Title: Заполняется:
Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Kapitonova

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Утверждена
Указом
Главы Республики Алтай,
Председателя Правительства
Республики Алтай
от 11 декабря 2014 г. N 325-у

В 

(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа Республики Алтай)

СПРАВКА ^<1>

^<1> Заполняется собственноручно.

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера ^<2>

^<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

Я, |
| ,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт) |
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: | | ,
| (адрес места регистрации) |
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с 1 января 20 | | г. по 31 декабря  20 | | г.    об    имуществе,
принадлежащем |
| (фамилия, имя, отчество)
на  праве   собственности,   о   вкладах   в   банках,    ценных   бумагах,   об   обязательствах
имущественного характера по состоянию на | « | | » | | 20 | | г.

Раздел 1. Сведения о доходах ^<3>

^<3> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

N п/п | Вид дохода | Величина дохода ^<4> (руб.)
1 | 2 | 3
1. | Доход по основному месту работы |
2. | Доход от педагогической деятельности и научной деятельности |
3. | Доход от иной творческой деятельности |
4. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
5. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |

6.

Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)

7. | Итого доход за отчетный период |

^<4> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах ^<5>

^<5> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 года N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

N п/п | Вид приобретенного имущества | Сумма сделки (руб.) | Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество | Основания приобретения ^<6>
1 | 2 | 3 | 4 | 5

1.

Земельные участки:
1)
2)
3)

2.

Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)

3.

Транспортные средства:
1)
2)
3)

4.

Ценные бумаги:
1)
2)
3)

^<6> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности ^<7> | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) | Основание приобретения и источник средств ^<8>
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1.

Земельные участки ^<9>:
1)
2)

2.

Жилые дома, дачи:
1)
2)

3.

Квартиры:
1)
2)

4.

Гаражи:
1)
2)

5.

Иное недвижимое имущество:
1)
2)

^<7> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

^<8> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 года N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

^<9> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

N п/п | Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления | Вид собственности ^<10> | Место регистрации
1 | 2 | 3 | 4

1.

Автомобили легковые:
1)
2)

2.

Автомобили грузовые:
1)
2)

3.

Мототранспортные средства:
1)
2)

4.

Сельскохозяйственная техника:
1)
2)

5.

Водный транспорт:
1)
2)

6.

Воздушный транспорт:
1)
2)

7.

Иные транспортные средства:
1)
2)

^<10> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета ^<11> | Дата открытия счета | Остаток на счете ^<12> (руб.) | Сумма поступивших на счет денежных средств ^<13> (руб.)
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |

^<11> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

^<12> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

^<13> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации ^<14> | Местонахождение организации (адрес) | Уставный капитал ^<15> (руб.) | Доля участия ^<16> | Основание участия ^<17>
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |

^<14> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

^<15> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

^<16> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

^<17> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

N п/п | Вид ценной бумаги ^<18> | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость ^<19> (руб.)
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |
6. | | | | |

^<18> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".

^<19> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость
ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), | | ,

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании ^<20>

^<20> Указываются по состоянию на отчетную дату.

N п/п | Вид имущества ^<21> | Вид и сроки пользования ^<22> | Основание пользования ^<23> | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м)
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |

^<21> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

^<22> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

^<23> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера ^<24>

^<24> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

N п/п | Содержание обязательства ^<25> | Кредитор (должник) ^<26> | Основание возникновения ^<27> | Сумма обязательства / размер обязательства на отчетную дату ^<28> (руб.) | Условия обязательства ^<29>
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |

^<25> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

^<26> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

^<27> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

^<28> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

^<29> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

« | | » | | 20 | | г. |
| (подпись лица, представляющего сведения)
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)